BORCULO – FrieslandCampina heeft de voorlopige resultaten gepubliceerd van het onderzoek naar de zware explosie die op 4 juli plaatsvond op de kindervoedingsfabriek in Borculo. Bij het incident kwam een tank met salpeterzuur tot ontploffing, nadat er eerder per ongeluk zoutzuur aan was toegevoegd.
Chronologie van het incident
Uit het rapport blijkt dat een chauffeur van een externe leverancier op de verkeerde locatie loste. Zonder de vereiste verificatie werd om 13:20 uur zoutzuur in een opslagtank met salpeterzuur gepompt. Rond 15:30 uur ontdekte de logistieke afdeling de fout en werd de crisisorganisatie opgestart. In de avond ontstond oranje rook en om 22:13 uur explodeerde de tank. De tankdeksel belandde honderden meters verder in een weiland.
Oorzaken
Volgens FrieslandCampina lag de oorzaak in een reeks menselijke en organisatorische fouten:
- verkeerde locatie van de levering;
- geen controle van vrachtbrief of UN-code;
- gebruik van een eigen koppelstuk door de chauffeur;
- ontbreken van het vier-ogenprincipe bij het lossen;
- onvoldoende training en versnipperde instructies.
Daarnaast bleek dat het bedrijfsnoodplan geen scenario bevatte voor het mengen van chemicaliën.
Impact
Bij de explosie vielen geen gewonden, maar de gevolgen waren groot:
- een oranje gaswolk trok weg van de bebouwde kom;
- bodem en omgeving raakten vervuild, waardoor bomen zijn verwijderd en een sanering is gestart;
- de productie in de kindervoedingsfabriek ligt stil en herstelwerkzaamheden zijn langdurig;
- het incident leidde tot landelijke media-aandacht en extra toezicht van de Omgevingsdienst, ILT en de Nederlandse Arbeidsinspectie.
Aanbevelingen
FrieslandCampina kondigt een reeks maatregelen aan om herhaling te voorkomen. Zo worden bewegwijzering en toegangscontrole aangescherpt, komt er een zes-ogen-principe bij het lossen van bulkchemicaliën en worden medewerkers extra getraind in risicoherkenning en procedurevolging. De maatregelen gelden niet alleen in Borculo, maar op alle locaties waar met chemicaliën wordt gewerkt.
Lessen
Het bedrijf benadrukt dat het incident duidelijk maakt dat veiligheid niet alleen afhangt van techniek, maar ook van menselijke alertheid en organisatorische discipline. “Procedures werken alleen als ze bekend zijn én consequent worden toegepast,” aldus FrieslandCampina.