DEN HAAG – Het Openbaar Ministerie (OM) stelt geen vervolging in na het overlijden van een 3-jarige patiënt in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. De jongen overleed in maart 2023 aan de gevolgen van een zuurstoftekort dat ontstond doordat een slang van het beademingsapparaat onjuist was aangesloten.
Uit uitgebreid strafrechtelijk onderzoek is gebleken dat niet kan worden vastgesteld wie daarvoor verantwoordelijk was en dat de betrokken anesthesiemedewerkers geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
De jongen zou op 30 maart 2023 worden geopereerd in het Juliana Kinderziekenhuis. Kort nadat hij onder narcose was gebracht, kwam de beademing niet op gang. Hierdoor belandde het kind in een reanimatiesetting. De aanwezige zorgmedewerkers gingen uit van een zogenoemd bronchospasme, een verkramping van de spieren rondom de luchtpijp, en hebben alles in het werk gesteld om dit veronderstelde probleem te verhelpen.
Tijdens de reanimatie bleek echter dat een slang van het beademingsapparaat verkeerd was aangesloten. Dit bleek de oorzaak te zijn van het uitblijven van zuurstoftoediening. Twee dagen later overleed de jongen aan de gevolgen van het opgelopen zuurstoftekort.
Onderzoek naar mogelijk verwijtbaar handelen
Na het overlijden is een strafrechtelijk onderzoek gestart naar mogelijk verwijtbaar handelen door de betrokken anesthesiemedewerkers. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat op dezelfde ochtend al drie identieke operaties zonder problemen waren uitgevoerd met hetzelfde beademingsapparaat.
Ondanks uitgebreid onderzoek is niet vastgesteld op welk moment na de derde operatie de beademingsslang is losgeraakt en door wie deze vervolgens verkeerd is aangesloten. De anesthesiemedewerkers hebben verklaard dat zij vóór het toedienen van de narcose niet wisten dat de slang was losgekomen. Deze wetenschap kan volgens het OM ook niet uit andere onderzoeksbevindingen worden afgeleid.
Daarnaast verklaarden de betrokken zorgmedewerkers dat zij, mede vanwege de eerdere probleemloos verlopen operaties en de informatie die zichtbaar was op het scherm van het beademingsapparaat, geen aanleiding hadden om te twijfelen aan de correcte werking ervan. Uit het onderzoek is gebleken dat tijdens de reanimatie inderdaad informatie op het scherm zichtbaar was die leek te wijzen op een juiste zuurstofcirculatie.
Zaken geseponeerd
Het Openbaar Ministerie concludeert op basis van deze bevindingen dat het personeel in de operatiekamer geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De zaken tegen de betrokken anesthesiemedewerkers zijn daarom geseponeerd. Zij zijn hierover door de officier van justitie geïnformeerd. Ook de ouders van de overleden jongen hebben bericht ontvangen over de beslissing van het OM.
Volgens het Openbaar Ministerie is het overlijden van het kind het zeer tragische gevolg van een uitzonderlijke samenloop van omstandigheden. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van het incident maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen.
