Clicky


Vrachtschip 'Fortunagracht' had geen additionele barrières om val van hoogte te voorkomen

Vrachtschip 'Fortunagracht' had geen additionele barrières om val van hoogte te voorkomen
21-07-2020 10:37 | Incidenten | auteur Redactie

DEN HAAG - Op 16 februari 2018 ging een bemanningslid aan boord van het Nederlandse vrachtschip Fortunagracht het laadruim in om sjormaterialen te zoeken. Tijdens het zoeken is de matroos vanaf een hoogte van 12 meter door een deuropening in een ruim gevallen en daarbij zwaargewond geraakt. De matroos is later die dag aan deze verwondingen overleden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid deed onderzoek naar het dodelijk ongeval en komt met aanbevelingen voor eigenaar Spliethoff Bevrachtingskantoor.

De Fortunagracht ging voor anker nabij de haven van Puerto de Sucre in Venezuela, in afwachting om aan de kade containers te kunnen laden. De bemanning bracht het schip in gereedheid voor de laadwerkzaamheden terwijl het voor anker lag. De weersomstandigheden waren goed, zodat er met de scheepskranen gewerkt kon worden.

Tijdens het gereedmaken van de ruimen was er een tekort aan sjormaterialen en ging het slachtoffer op zoek naar extra materiaal. Tijdens de zoektocht ging hij een trappenhuis in, waar de verlichting niet was ingeschakeld en het nagenoeg geheel donker was. Om dit te ondervangen had de matroos een zaklamp geleend van een ander bemanningslid, zodat hij wat zou kunnen zien. Bemanningsleden die elders in het trappenhuis bezig waren hoorden kort hierna een schreeuw vanuit het ruim. Toen de verlichting vanaf de brug werd ingeschakeld troffen zij op de vloer van het ruim de zwaargewonde matroos aan.

Na het verlenen van eerste hulp is de medische evacuatie in gang gezet en is het slachtoffer met een boot van de Venezolaanse havendienst van boord gehaald en naar een ziekenhuis op de wal gebracht. Daar is de matroos overleden aan inwendig letsel.

Toezicht op uitvoering Safe Working Manual schoot tekort

Op schepen waarbij de mogelijkheid bestaat de dek configuratie aan te passen aan de te vervoeren lading, mag het niet voorkomen dat naar het ruim leidende deuren voorafgaand aan het verwijderen van dekken (pontons) niet volledig gesloten en vergrendeld zijn. Hierop dient strikt toegezien te worden. De Safe Working Manual aan boord van de Fortunagracht schreef dit in voldoende mate voor, maar het toezicht op de daadwerkelijke uitvoering schoot tekort.

Hiernaast is uit het onderzoek is gebleken dat er op het moment van het ongeval aan boord van de Fortunagracht geen additionele barrières aanwezig waren om te voorkomen dat iemand door een deur, waarachter geen tussendek aanwezig is, kan stappen en/of vallen.

De Onderzoeksraad komt tot de volgende aanbevelingen aan Spliethoff Bevrachtingskantoor B.V.:

  • Voorkom zoveel als mogelijk het alleen werken aan dek, in het ruim of in de machinekamer. Mocht dit toch noodzakelijk zijn, stel daarbij het dragen van een portofoon verplicht en reik ze daartoe op naam uit.
  • Communiceer de lessen uit dit voorval zowel binnen Spliethoff Bevrachtingskantoor en de overige bedrijfsonderdelen behorende tot de Spliethoff Group, als met branchegenoten daarbuiten:

- Het goed met elkaar (voor)bespreken van iedere geplande of ongeplande taak die aan dek, de machinekamer of in het ruim moet worden uitgevoerd. Hiertoe behoort bij zowel geplande als ongeplande taken ook het verplicht doen van een Last Minute Risk Assessment (LMRA).
- Het vooraf informeren van de Officier van de wacht, of in andere gevallen de bootsman, bij het plaatsvinden van ongepland werk, met daarbij informatie over de opdracht, de uitvoerende(n) en de locatie op het schip.
- Het ongeacht rang of anciënniteit elkaar direct aanspreken op handelen dat niet strookt met de veiligheidsafspraken aan boord.
- Maak bij een ernstig ongeval op zee altijd gebruik van de Radio Medische Dienst (RMD).

  • Onderzoek of aanvullende veiligheidsbarrières mogelijk zijn die het risico op valgevaar door deuren waarachter geen tussendek aanwezig is, verder beperken.
  • Monitor of de lessen uit dit voorval en de maatregelen die zijn genomen om vergelijkbare ongevallen te voorkomen aan boord worden opgevolgd.